第一百八十九章 腹有诗书气自华
第192章 腹有诗书气自华（求订阅）
“蟹哥。”关云与曹致远两人意会，规矩地喊了一声。
傅前进不仅是创伤外科的病区主任，仍是民大医院骨科的大主任，他钦点的新员工，学历技术没问题，就必然会入到本院。
关云的专业型硕士还要读一年多，曹致远的社会性住培也还有一年余，肯定有与吴邪相处的时候，即便第一面下来内心有酸柠檬作怪，可也不好直接表达。
吴邪也没有太主动地找话，只是在跟着关云二人下到了手术室的更衣室后，四处看没人，才又主动问：“傅主任和那位周老师脾气怎么样？也爱骂人吗？”
吴邪也曾经是住院医师的一员，属于是最底层，而且还是同济医院，因此吴邪可以很快地与二人找到相同的共情点。
当然，关云作为傅前进的学生不可能与吴邪交浅言深。
曹致远就回道：“还有主任不骂人的么？不过也只是在做错了事情的时候才骂几句。”
“那就好。那就好。”吴邪闻言点头，戴上了口罩后，眼睛眯起来，仿佛心里的石头放下来。
吴邪这话倒是让关云和曹致远两个人多看了吴邪两眼。
民大医院的招聘公告上写的就是招聘的原则最低要求硕士、博士更佳。一般来讲，本院的研究生，只有很少数的才能够有留院的机会。
吴邪是华中科技大学附属同济医院的硕士，来民大医院则是欢迎的。
可其实吴邪也不是八条腿四张嘴巴，比普通人更加特立独行，反而是在找工作的过程中，只身独人，即便是有关系融洽一下，内心还是比较紧张。
于是关云就讲了一句：“蟹哥，今天是周末，安排的是周老师的手术，周教授还是很少骂人的。”
然后曹致远以及关云二人就没多说啥，进到了手术间之后，便开始了术前相关准备工作。
吴邪只借机帮忙在消毒的时候抬了下上臂。
然后在消毒的时候，吴邪也问到了这一台手术的真正术式全称：“从尺神经和正中神经到肱肌的双神经束转位”。
患者目前的诊断是臂丛神经损伤。
臂丛神经损伤是周围神经损伤的一个常见类型。
这是吴邪在消毒过程中唯一能够得到的信息，消毒铺巾完毕之后，周晓柠副教授以及傅前进主任还有黄耀龙副主任三人就下来了手术间，接台了手术。
再加上关云以及曹致远，台上已经足足有五个人，因此基本没有了吴邪站的地方，没有机会上台。
在这样的情况下，傅前进主任不主动邀请，吴邪是不能上台去挤人的。
不过吴邪也并不着急，他现在对患者的病情不熟悉，对诊断也只了解了一个大致的情况，在看到周晓柠副教授已经开始了暴露神经走形之后，吴邪就先到了一边，开始翻阅患者的病历本。
该患长期从事体力劳动，自述“2-3年前反复劳作后右肱二头肌无力，近1年来肩膀肌肉逐渐萎缩，活动受限加重”。
来就诊后，肱二头肌区皮肤感觉减退，肌肉萎缩且肌力仅2级。肌电图提示支配肱二头肌的肌皮神经损害，尺神经以及正中未见明显异常，腋神经超声未见明显卡压……
患者在外务工时也曾辗转就诊多家医院，病情均未见好转，肌萎缩逐渐加重……
这属于是患者的病史，然后吴邪再看了他的神经肌电图，也的确是发现了肌皮神经的电位异常，提示可能损害。
不过神经肌电图只能辨别具体是哪一条神经出现了损害，真正要定位到神经的哪个节段出现了什么样的损伤，却是不能。
拥有专精级神经转位术的吴邪知道，神经肌电图是定性的功能性检查，决定有或无，如果无神经性损伤，那么就无需考虑相关的疾病。
而如果有的话，才需要更加精准的定位。
没有能够提前到医院里观摩病人和病史，没有机会上手术，吴邪还是在给自己寻找着学习的机会。
只有把病历学得越透彻，把手术的过程搞得越是透明，那么在学习的过程中，才会掌握手术的全程，然后去发掘自己需要关注的一些要点。
吴邪是善于学习的。
有无人带教的学习模式，是完全不一样的，不能混淆。
在与龙源、段宏配台的时候，一个是师兄，一个是师父，即便是吴邪不懂得手术的整体原则，把握不好整个手术的全部流程，他们仍然会把细节和要点拧出来，让你注意到。
相当于是主动告诉了你手术的重点和难点在哪里，你只要在那个时候关注相应操作。
可是在与其他人学习手术的时候，那么就没人告诉伱难点和关键点，甚至，别人有别人特定的教学对象的时候，他关注的只是他教学对象的难点在哪里，而不是针对你进行的教学设计。
那么在这样的情况下，一些比较重要的细节，但是周晓柠的师弟黄耀龙副主任是掌握的情况下，两个人可能一下子就在你没注意的时候就滑过去了。
两人都会，因此不特别重要，但你不会，你就看得稀里糊涂。
这样的学习，就不再是所谓的连通器的上下高度差决定学习效率的原理了。
这叫小鸡抢米，你能捕捉得到，吃那么几粒，捕捉不到，过时不候，即便是后面洒给你的食物，也肯定不如手术过程中操作时候的那么精细。
因此，吴邪还是去继续细细地看了一下患者的核磁影像。
神经损伤只需要看解剖即可，在核磁找到肌皮神经以及肱二头肌的解剖走形，然后再看肌皮神经肱二头肌支上，能不能找到什么缺损。
这利于自己诊断肌皮神经的损伤，确定损伤的具体性质。
也没人教，这一步特别难，吴邪甚至现在的阅片水平都做不到不看病历本重头开始！周晓柠副教授他们肯定是不会重头教你怎么诊断的。
可没人教，也要重复别人已经诊断过的路，把损伤的位置找出来，才能够更好的在阅读手术的过程中，去发现损伤的部位。
把损伤的性质与自己提前心里预备好的损伤性质相对应。
这就是野生学徒，自己得多努力才行。
谁都没有对错，每个人的身份对应不一样。
专精级的核磁阅片术，虽然不那么清楚地能够厘清每一层的层次，达到师兄总是在说的层次感层次感，可是看看解剖结构，还是不难。
同时要还依托于基础解剖学的知识——
肌皮神经起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌之间，分支分布于喙肱肌、肱二头肌及肱肌，于肱二头肌腱的外缘，近肘窝部穿出，而成为前臂外侧皮神经。
这是大体解剖，是肌皮神经的固有走形，是自己提前需要做好的基本功课。
只有这样，才能够在核磁上找到肌皮神经。
三个关键，一个是臂丛外侧束，一个则是喙肱肌，穿行。
吴邪小心地在核磁上把对应的结构找到，然后果然是在肱二头肌和肱肌之间，找到了肌皮神经那条很纤细的神经走向。
吴邪有点开心，这就是成就感。
拥有专精级的核磁阅片术与专精级别的基础解剖学，只是代表你拥有诊断神经损伤的能力，并不代表你很熟练，可以当场就从无到有。
手外科里面，周围神经的诊断和治疗，一直都是一个超级大的难点，不然也不至于大部分的地级市医院都不会这样的手术操作。
一步一步来。
继续深入解剖学知识——
肌皮神经的分支：喙肱肌支、肱二头肌支、肱肌支。
三个分支，但是要关注的只有肱二头肌支。
肱二头肌支，其中2～3支者多见，肌皮神经发至肱二头肌支？
不着急，慢慢提取回忆。
哦，是的。
第一个分支大概是在锁骨中点下方10～15cm处发出！
吴邪继续用自己的手指在核磁上比划，然后果然是发现了，这个患者的肱二头肌支，发出了两支，并没有单独支，有的患者则是最多可以发出5支。
确定吗？
吴邪站在龙源师兄的角度给自己提问，提升在学习过程中的参与性与交流性。
肌皮神经的走形——
确定，就只有两支，而且两支是双鸟爪状。
共线段的近侧端和远侧端都有分叉。类似于x状。
损伤的部位，在共线段的近侧端！目前确定的损伤性质是慢性损伤，有小包膜。
炎症？卡压？还是神经鞘瘤呢？
不一定，有可能是之前的牵拉过程导致了神经束的断裂，在疤痕愈合的时候，形成了Ф结构。
如此一来，吴邪就可以放心大胆地带着关键诊断要素，来到了手术台旁了。
肌皮神经肱二头肌支慢性损伤，可以看到是共线段近侧端的两条分支损伤，损伤部位有坨坨，不能完全排除感染或者其他征象。
这都是自己依靠着自己的基本功，一点一点磨出来的，所以吴邪的记忆非常深刻。
然而，到了床旁，以上磨合的过程，却已经完全不重要，因为接下来的手术过程，与之前的磨合，几乎不成相关性。
这就是医学的难点和魅力所在，你每走一步，都需要庞大、交织、复杂的医学基本功来托底，否则的话，就是无根浮萍。
手术过程，自己也要了然于心，才能够更好地捕捉和理解在手术过程中，周晓柠教授可能予以的投喂，得到学识点。
尺神经和正中神经到肱肌的双神经束转位！
这个手术过程，不仅是要你开放寻找到肌皮神经的肱二头肌支，这是转位的受体。
而且你还要先确定好，转位的供体，也就是尺神经和正中神经。
并且，在手术开始之前，需要找到上臂的血管走形，才能避免血管在手术操作中不会被误伤。
神经是运动生命之源，血管是生命之源，如果把血管损伤了，那么一切都是白干！
吴邪再阅读手术，阅读，是一个很好的词——
患者如今仰卧位，上肢外展。这是体位，方便操作。
目前周晓柠副教授取的是二头肌间沟的中央部分的皮肤切口，正在剥离至肱三头肌和二头肌间隙。
那么吴邪根据基础解剖学，大概思考了一下周晓柠副教授的手术思路，现在的周晓柠副教授应该是在做‘神经、动脉切开探查术’。
要确定尺神经在肱动脉内侧，并同时辨认动脉侧面的正中神经。这样不仅能够把血管分离，而且也能够把供体的两条神经找到，单独分离。
在这般之后，可以通过触摸找到二头肌侧面深部的肌皮神经。
如果技术足够的话，还能够通过电刺激肱肌和肱二头肌神经束来确定哪支缺少运动功能。
解剖二头肌和肱肌分支并将它们从肌皮神经近端分离，然后把它们牵向尺神经和正中神经……
在这里面，会有很多的知识面供自己提取，也可能是周晓柠副教授会讲解关键的时刻，把握着一些原则。
供体神经选择是基于就近受体神经原则。
此为原则之一，需要小心听周晓柠副教授讲，也或许不讲。
通常二头肌支靠近正中神经而肱肌支靠近尺神经、但并不都是这样。与受体神经无张力缝合是计划松解位置的原则。
这是第二原则，估计是必讲的，可惜没有笔记本，不然的话，可以画一个重点符号。
▲
接着就是双束转位修复肌皮神经！
应该把握的原则就是，尺神经发出的尺侧腕屈肌肌支转位吻合肱二头肌肌支、正中神经桡侧腕屈肌肌支转位吻合肌皮神皮神经的肱肌支。
这个过程中，周晓柠副教授也应该会详细讲解。
（注：以上为本人在学习和观摩手术过程中的一种学习把握思路，不知道其他人是怎么学习的，如有其他学习方法，可以说明指导一下，相互切磋。）
手术还没有进展到这一步，这只是吴邪根据自己的基本功，进行的一个大体手术过程的设计和推测，最后的步骤未必会完全一致。
吴邪仍然是看客，却已经阅读得津津有味，他已经把手术的整体流程拆解，所以，他可以在手术的过程中，寻找一些更多的细节。
即便没有人关注，也没有人会特别地去与他互动，吴邪仍然提取到了一些比较敏感的要点。
就比如，在手术继续进展的过程。
“有一个经验就是松解供体神经的远侧和受体神经的近侧。用神经刺激可以帮助区分桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌多余的神经束。其他供体神经是来自正中神经的神经束，支配指浅屈肌和掌长肌。正中神经的运动支在神经的内侧，而尺神经的运动支在神经的侧面或中心位置。”
“是吧？”周晓柠在问黄耀龙。
黄耀龙与傅前进两人都点头。
“学识点+1！”
“学识点+1！”
“……”
大概是五六个小时之后，患者放置了1枚引流管和镇痛泵！
并将患者上肢用肩关节固定器制动，允许轻度的范围内的肘关节和肩关节活动。
周晓柠教授才说：“肩关节固定器在术后7天去除，肩关节功能锻炼在术后2周开始。在二头肌和肱肌功能恢复后就开始力量练习和后续功能锻炼指导……”
“好的，师兄。”黄耀龙此刻眉头紧皱，或许是在回忆哪个部分没有学好，哪里略有囫囵吞枣。
傅前进教授则夸奖着说：“周教授还是厉害，这一台手术堪称完美，都比得上是教科书级别的手术了。”
周晓柠一笑，微微摇头：“神经转位术不属于基础性的术式，目前没有一个特别统一的手术原则，包括在剖开尺神经和正中神经在取神经束的选择上。”
“目前也没有唯一的定论，无法定论，就不能成教科书。和教科书上那些极为经典的术式相比，还差远咯。”
周晓柠还是有自知之明的。
懂得越多，越是谨慎，虽然他也觉得自己这一台神经转位术可圈可点，但是想要成为经典，书写进教科书，那还完全不够，更有厉害的教授们，对神经转位术的理解更加通透。
只是傅前进可能没见过而已。
黄耀龙闻言也说：“傅主任，我师兄目前的技术，成教科书虽然还没机会，但是成工具书却已经有了先例。”
“师兄，之前的那一本手外科基础入门与延展，您就是副主编吧？”
教科书与专业型的工具辅助书不一样，教科书更要具有基础性、经典性两种，必须经得起时间的考验。
而工具辅助书，则是可以分享自己的经验，总结自己的手术体会。
这一句话，吴邪就能听得出来，龙源师兄讲的不是假话，周晓柠副教授的水平真的很高，否则也不可能成书，且是主编。
周晓柠挤了挤眼睛，骂道：“那是师父给了机会，否则我哪里有面子成为主编？你说话也不经脑子，让别人看笑话了。”
周晓柠骂人的声音白白的耳朵都在跟着动，然后还看向吴邪：“是吧，小吴，你可别笑话我啊。”
同济医院的创伤依旧是国内顶牛创伤外科，虽然华中协和的手外一样如此，可在懂行的人面前，还是要低调点，毕竟你又不是全方位地碾压别人。
装逼装过头了是容易被人笑话的。
而且一整台手术吴邪都是个透明人，所以周晓柠还是决定把话题往吴邪这里引一下。
不过吴邪哪里敢笑话啊，微欠身：“周老师，您可别开我玩笑，我在您面前，永远就只是个学生，可不敢说笑话。”
“周老师您的技术是没人敢笑话的！”吴邪笃定，直接拉了一片人和自己站在一边。
让周晓柠没有空子钻，除非周晓柠找得出这么一个人，那自己就人再。
“哈哈！”周晓柠闻言一笑。
“傅主任，你这个小吴还是会说话哈。”
傅前进便道：“周教授，会读书的人，走向了社会之后，其实学说话的能力也会相对比较强呢。”
“那个，现在时间也不早了，我们去吃饭吧，这一台手术都横跨了中午的饭点。”
傅前进说着，就给黄耀龙使了个眼色。
黄耀龙作为周晓柠的师弟，就说：“师兄，我去问一下哪里的餐馆还在营业，这个点，可能不太好找吃饭的地方。”
周晓柠也的确是饿了，点了点头：“好，你去找吧，把科室里的人都叫上，周末上手术，也辛苦了他们帮忙。”
闻言黄耀龙就先去安排了，吴邪估计，是黄耀龙私下里要先准备一下什么东西，这才提前离开。
吴龙善主治医师以及两位住院医师则继续在手术室里面等着把病人处理好，送回病房，吴邪则是跟在了傅前进和周晓柠的屁股后面，往更衣室方向慢慢走。
出了手术室不远，傅前进可能也觉得这一台手术，吴邪的存在感不怎么强，就说：“小吴，周教授的手术技术，是全国都很强的老师，能够跟着他学习的机会，来之不易，你们年轻人的学习能力强，一定要珍惜这样的机会。”
“不管怎么样，我们科室后续的发展方向，就是手外科的周围神经和周围血管损伤这一块。”
吴邪闻言忙点头：“好的傅主任！”
“周老师的手术技术这么好，我肯定不会轻易放过这个机会的。”
“就怕硕士阶段没有太多地接触到手外科的手术，周老师嫌弃我。”
周末的手术间都暗灭，安静无人。
周晓柠闻言便微微偏头扫了吴邪一眼，开玩笑地问：“你对我们手外科的手术接触得都不多，还说我的技术好啊？那好在哪里呀？”
这会儿，三人正好走到往更衣室的通道，所以三人都是同时取下了帽子和口罩。
然后傅前进微微一愣地稍微转头看了看周晓柠，心里暗忖吴邪是不是哪里得罪了周晓柠，何必要与一个同济医院的研究生，这么为难。
要一个硕士刚毕业的人点评你的手术好在哪里，这不是强人所难了么？
不过周晓柠此刻的表情并不严肃，看起来就是开玩笑。
傅前进心里才一松，帮吴邪说了一句：“那自然是哪里都好的。”
吴邪点了点头，含笑，把心里本来准备的话就吞了回去：“是的，傅主任！”
“傅主任，小吴不愧是你的人啊，总喜欢和你一起给我戴高帽。”周晓柠略有失望。
只是不好说明啊，吴邪是同济医院手外科的孟棠教授委托过自己的老师，稍微看带一下的人，他本想评评这个小伙子的基本功在哪里，可现在又没机会了。
三人这才继续往更衣室下面走。
周晓柠因为刚顺利完成了一台手术，因此心情格外不错，一边换衣服，一边说：“傅主任，等下我开车带小吴去吃饭的地方吧，我吃了饭，想去周边玩一圈。开车方便。”
傅前进也在换衣服，而且头被卡住，摆了摆才从衬衣里钻出来：“周教授，等下让黄耀龙陪你一起去呗？”
“耀龙不是要去接老师嘛，我就自己随便开车转转。”
“小吴，你等会儿打车回来哈。”周晓柠就索性直接把话交到了吴邪这里，争取与吴邪相处的机会。
傅前进还是不特别放心周晓柠一个人出行：“小吴，你对恩市熟悉吗？你要是熟的话，不如你去带着周教授在周边转一转？”
“我是沙镇的，以前来恩市的次数不蛮多。”吴邪有些为难。
不是吴邪不愿意，而是周晓柠并非龙源，带着龙源，吴邪可以十分随意。而且周晓柠也不是唐玥玮，带着唐玥玮，或者被唐玥玮带，哪里都可以转一圈。
“那等下我让关云跟你吧，周老师，正好关云还能开车。”傅前进就这么安排。
“成！”周晓柠的本意就只是要跟吴邪单独处一会儿。
……
到了地下车库，吴邪看到了周晓柠副教授开的车只是吉利帝豪，还稍微愣了愣，只是几乎没有动作幅度。只觉得周晓柠这也太低调了。
周晓柠拒绝了吴邪要开车的建议后说：“小吴，你对刚刚那台手术，有没有什么看法，或者有什么看不明白的地方么？”
既然傅前进不在，周晓柠就能够更加直接一些。
结合着病例来问。
吴邪闻言稍稍眨了眨眼睛，转过头回问：“周老师，其实这个患者的诊断，我目前还没想明白到底是什么因素导致的损伤，也不像是肱二头肌支的鞘瘤，但是看起来又像是压迫导致的局部慢性损伤。”
“然后在偶然的外伤因素下，导致了神经束内的断裂，神经外膜和神经内膜也没有问题，这里比较看不明白。”
“然后就是，在周老师您剥离正中神经的神经外膜之后，选择的那几条神经束，转接到肌皮神经的肱二头肌支上后，会桥架跨过肱动脉和肱静脉，这样的横跨不会影响到远端的血运么？”
周晓柠用具体的问题来问，吴邪就用具体的问题来回问。
这是周晓柠给他的机会，吴邪自然是要把这个问题接住的，但是该怎么接住和处理，是要非常谨慎地掌握好尺度的。
太过于骄傲，指点江山，显得自己很专业，那就格外不专业。
以具体的问题点出发，既能够问出来自己想要的，也能够涵盖自己的基本功，让周晓柠知道自己到底是什么水平。
周晓柠在听到吴邪这个问题的时候，打方向盘的手都微微一颤。
吴邪的这个问题相当专业，甚至专业型比科室里的博士更甚一筹，不是手外科专业的从业人员，根本不会这么问问题。
没答，周晓柠反问，语气严肃：“之前有接触过手外科的手术？”
“很久之前有去过手外科，接触过一点点。但？”吴邪欲言又止。
并没有把自己的遭遇说出来。
每个人的可怜是每个人相关人会在意的，和陌生人说这些，就交浅言深了。
“工作之后就很少接触，只是在来之前，为了避免我贻笑大方，所以做了一点点的基础建设。”吴邪回得很直白。
周晓柠内心翻滚，你这做的基础建设可不止一点点啊。
其实在手术室的时候，周晓柠就看到了吴邪，吴邪的气质很稳，而且这样的稳，不是装出来的。
他没有因为自己被‘冷落’而慌张，也没有被不理会而迷茫，强作欢笑。
周晓柠有注意到，吴邪在整个过程中，都在思考。
而这样的思考，要么就是吴邪装出来的，要么就是吴邪真的懂，他在阅读，从自己的角度去阅读。
这其实类比于腹有诗书气自华，真正懂手术和外科的，即便是在看手术的过程中，也会觉得很有味道，因为可以琢磨。
一个琢，一个磨，就类似于品茶的一个过程，是一种享受。
但这，很难装出来。
不过周晓柠并不好直接判定这个吴邪到底是什么水平，只是说：“晚上齐教授会来，在明天做今天我们讨论过的那一台手术。”
“吃饭的时候，你也过来吧。”
“估计傅主任也会叫你！”
吴邪闻言，微微欠身，他懂了周晓柠的意思：“谢谢周老师！”
这一台手术，在周晓柠副教授无意识的教学过程中，他都得到了八点的学识点，如果明天齐教授再有意识地教学一下，那么他得到的东西可能会更加多一些。
“工作之后，不分专业，但做好自己所遇、所做之事。”
“机会也是一样的。”周晓柠并没有再和吴邪继续深入交流，上面的问题也没有回答。
因为不必回答，吴邪既然现在不懂，他回答了之后，或许也不是吴邪一时半会儿就能够通透的。
但是已经了解了吴邪的基本功，这就足够。
这个吴邪，大大出乎了他的所料，至少，不言不语之间，比好久没有再做过手外科手术的黄耀龙，以及刚接触手外科不久的傅前进，都要强一点点。
至少是一点点。
然后再结合吴邪现在的年纪。
在可塑性这方面，周晓柠已经有了底。
可就不知道吴邪到底有没有心思在手外科深耕，甚至进入到真正的手外科大门。
这件事，自己都不好评判，不如就交给自己的老师。