十三、流行性出血热

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EhF)是由流行性出血热病毒引起的以鼠类为主要传染源的烈性传染病，也是一种人兽共患的自然疫源性传染病，患者以发热、充血和出血、休克及肾脏损害为基本临床特征，亦称为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, hFRS)。

我国于20世纪30年代发现该病流行于黑龙江下游两岸，以后逐渐向南、向西蔓延，近年来几乎遍及全国各地。

本病的发病率较高，病死率为5%～10%，我国的病例数约占全世界的90%，在病毒性疾病中仅次于病毒性肝炎居第二位，因其危害严重，现已成为我国重点预防控制的传染病之一。本病主要分布于欧亚两大洲的北部、中部和东部，其中以中国、俄罗斯远东地区以及朝鲜半岛发病较多，疫情较为严重。

【病原】

流行性出血热病毒(Epidemic hemorrhagic fever oirus, EhFV)属于布尼亚病毒科(bunyaviridae)的汉坦病毒属(hantavirus)。

EhFV为分节段的单股负链RNA病毒，呈球形或多形性，直径为90～120 nm，外表为双层蛋白形成的囊膜，膜表面有纤突。

本病毒基因组由3个分离的RNAs片段组成：小(S)、中(m)、大(L)。

S片段长1.7～2.0kb，编码核壳蛋白Np；m片段约长3.6 kb，编码病毒糖蛋白G1、G2；L片段约长6.5kb，编码病毒RNA聚合酶。EhFV能感染啮齿类动物或人，但本病在人与人之间不传染。

EhFV通常生长缓慢，可用人胚肺二倍体细胞、人肺癌细胞(A???)和非洲绿猴肾细胞(Vero E6)进行传代培养。

EhFV即使在接种最易感的Vero E6细胞中，通常只有很少甚至没有cpE。

该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂、去氧胆酸盐、甲醛和紫外线敏感，4～20c温度下相对稳定，高于37c及ph5.0以下易失活。60c经2h或100c经30 min可使病毒灭活。

【流行病学】

本病多呈散发性，全年都可发生，发病高峰大多在秋季与冬季，常发生于河湖低洼地、林间湿草地和水网稻田等多水多草的地方。

EhFV的自然宿主主要是小型啮齿动物，如姬鼠属、田鼠属、家鼠属等，大鼠为实验动物型的主要传染源。

本病主要的传播方式为动物源性，病毒通过血液、唾液、尿以及粪便排出。人类主要是经呼吸道、消化道以及破损的皮肤、黏膜接触带毒动物及其排泄物而感染。

此外，雌性动物患病后可经胎盘感染胎儿。老鼠体表寄生的螨类等节肢动物叮咬宿主后亦可引起本病的传播。

【致病机制】

本病的致病机制至今仍未完全清楚，目前大多数研究表明，EhFV是本病发病的始动因子。

一方面，EhFV感染能导致宿主细胞结构和功能上的损害；另一方面，EhFV感染能诱发机体的免疫应答反应和各种细胞因子的释放，这既有清除感染病毒，保护机体的作用，但也能引起机体组织的损伤。

一般认为EhFV进入机体后随血液循环到达全身，病毒首先与体内血小板、内皮细胞和单核细胞表面的特定受体结合，然后进入肝、脾、肺、肾等组织及细胞内，进一步复制后再释放进入血流，引起宿主病毒血症。

由于病毒感染过程和感染后诱发的免疫反应，以及多种细胞因子的释放，导致宿主细胞发生变性、坏死或凋亡，从而使器官功能受损。

【临床症状】

本病潜伏期为5～46d，一般为1～2周。

10%～20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。流行性出血热典型病例的病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过，但也有交叉重叠。

多种啮齿动物，如鼠类感染后一般无临床症状，也不发生死亡，但是有病毒血症产生。

人感染后首先会出现眼红、颈部和上胸部皮肤潮红现象，称为“三红”；眼睑、颜面、结膜水肿，称为“三肿”。

然后随着病情的发展，机体会出现全身中毒症状，低血压，少尿，全身乏力酸痛，有剧烈的头痛、腰痛、眼眶痛，称为“三痛”；发热，充血，肾损害，称为“三大主症”；最后出现尿毒症，严重的可导致死亡。多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或前两、三期重叠，易误诊。

在临床上，本病按病情轻重可分为四型，分别为轻型、中型、重型、危重型。此外，本病的主要并发症有急性心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征、支气管肺炎、肾脏破裂以及其他继发感染等。

【病理变化】

大鼠感染后基本无病理变化，褐家鼠与黑线姬鼠感染后可发生轻度的肺部炎症。在乳小鼠、乳长爪沙鼠等动物体内，可见病变组织广泛性充血、出血、渗出、变性与坏死，其中充血、出血以肺和肾最为严重，变性、坏死以肾、肝和脑最为严重。

人感染后的主要病理变化是皮肤、黏膜和各系统、组织器官广泛充血、出血和水肿，严重者伴有坏死灶的形成，其中以肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、右心房内膜、皮肤等处病变尤为显着。

【诊断】

一般依据流行病学资料、临床症状和病理变化可做出初步诊断。

但在非疫区、非流行季节，以及对非典型病例确诊较难，必须依靠病毒分离鉴定和特异性血清学诊断方法。

血常规检查可见血中白细胞总数增高，异常淋巴细胞数增多，血小板数下降。尿常规检查，发现尿中出现蛋白质且逐渐增多，有红细胞、管型或膜状物等。

实验室诊断方法有荧光抗体技术、ELISA、酶标SpA组化试验、血凝抑制试验、固相放射性免疫试验等。

从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊。此外，还可采用Rt-pcR技术直接检测病毒核酸，灵敏度较高。

【防控】

本病的主要传染源是鼠，因此灭鼠是防控本病流行的关键。

灭鼠时机应选择在本病流行高峰前进行，春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。

要保持屋内清洁、通风和干燥，清除室内外杂草堆和废弃物，用杀虫剂喷洒灭螨防螨。

平时要防止鼠类排泄物污染食品和食具，不直接用手接触鼠类及其排泄物等；流行季节避免坐卧草地，防止螨类等节肢动物叮咬。

病人应及早接受隔离治疗，对其流出的血、分泌物、排泄物等做好消毒处理。对鼠类动物的尸体及其排泄物应严格消毒处理，防止污染环境。

本病目前尚无特效治疗方法，主要是根据各期病理生理变化进行预防性治疗和对症治疗。