第二章 肝功能不全（1）

第二节 肝功能不全

肝脏是体内具有多种生理功能的器官，它既是物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。

一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能(如高胆红素血症)，其次是合成功能障碍(如凝血因子减少、低白蛋白血症等)，最后是解毒功能障碍(如灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等)。

枯否氏细胞是定居肝脏内的一种巨噬细胞，它是体内最大的固有巨噬细胞群，占固有巨噬细胞总数的80%～90%，在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。枯否氏细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应(如合成尿素与胰岛素降解等)，并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。

枯否氏细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如dIc、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。

肝脏具有相当大的功能储备和再生能力。

在健康的动物中，超过2\/3的肝实质可以被切除而不会对肝功能造成明显的损害，损伤的肝组织可以在几天内再生修复，尤其是幼龄动物，再生能力更强。

某些致病因素(一次或长期反复作用)严重损伤肝细胞和枯否氏细胞时，会导致肝脏形态结构和功能出现异常，进而引起水肿、黄疸、出血、继发性感染、肝性脑病等一系列症状，这一病理过程称为肝功能不全(hepatic insufficiency)。

如果引起中枢神经系统功能紊乱时，常导致肝性昏迷，此时称作肝功能衰竭(hepaticfailture)，临床的主要表现为肝性脑病与肝肾综合征(功能性肾功能衰竭)。

根据病情发展速度，肝功能不全可分为急性肝功能不全、慢性肝功能不全2种类型。

前者见于马传染性贫血、猪钩端螺旋体病以及严重的中毒性肝炎(如四氯化碳中毒)等，常很快发生黄疸，出血明显；后者主要可见于各种肝硬化的晚期。

一、原因

引起肝功能不全的原因很多，其中主要有以下几个方面：

1.感染

病毒(如鸭的病毒性肝炎病毒)、细菌(如畜禽沙门氏菌)、寄生虫(如血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴虫)等均可造成肝脏损害。

在病原体复制和繁殖过程中及其毒素的直接作用下，导致肝细胞代谢紊乱，或者由于病原体作用导致肝脏的血液循环障碍，发生淤血、缺氧，从而引起肝细胞的变性和坏死。

传染性因素是引起肝功能不全的主要因素。

2.中毒

重金属(如铅、铜、汞、镉等)、某些植物毒素(如棉酚等)、真菌毒素(如黄曲霉毒素等)和代谢毒物(如氨、胺类)等，这些物质对肝细胞内的细胞器具有很强的选择性；棉酚能抑制肝细胞所需的酶，影响肝细胞的代谢，引起细胞的变性和坏死。

黄曲霉毒素b1是黄曲霉毒素中最强的一种，其主要在肝脏中发生代谢，它在细胞色素p450混合功能氧化酶的作用下转化成黄曲霉毒素m1、黄曲霉毒素m2、黄曲霉毒素p1、黄曲霉毒素q1、黄曲霉毒素b2a、黄曲霉毒素醇等物质。

黄曲霉毒素b1的急性毒性是氰化钾的10倍，砒霜的68倍，慢性毒性可诱发癌变，致癌能力为二甲基亚硝胺的75倍，比二甲基偶氨苯高900倍，人的原发性肝癌也与黄曲霉毒素有关。

此外，某些药物如氯霉素、利福平等长期大剂量的不合理使用，也会引起肝功能不全。

3.营养性因素

饲料中缺乏某些营养物质，特别是矿物质和维生素，如微量元素硒、维生素E、含硫氨基酸缺乏或不足时，常发生“营养性肝病”。

此时肝脏发生弥漫性变性和坏死，并伴发黄脂病以及骨骼肌和心肌的变性等。

缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪变性。

这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷脂(主要为卵磷脂)，而胆碱是卵磷脂的必需组成部分。

甲硫氨酸供给合成胆碱的甲基。

当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变性。

4.免疫功能异常

肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。

例如，乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞，乙型肝炎病毒的表面抗原(hbsAg)、核心抗原(hbcAg)、e抗原(hbeAg)等能结合到肝细胞表面，改变肝细胞膜的抗原性，引起自身免疫。

5. 遗传缺陷

有些肝病是由遗传缺陷而引起的遗传性疾病。如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性；肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿甘酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。

6.肿瘤

肝癌对肝组织的破坏而导致肝功能不全。

7.胆道阻塞

胆道结石、寄生虫(如猪蝈虫、牛、羊肝片吸虫)等引起胆道阻塞而使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。

8.血液循环障碍

心包炎、心肌炎、心瓣膜病、慢性心力衰竭、各种原因引起的心包积液、胸水、胸内压增高时引起的心功能不全，均能造成肝静脉血液回流发生障碍，以及各种原因造成的门静脉阻塞(如肝癌、胰腺癌等)、肝静脉阻塞(如肿瘤压迫、血栓形成等)均可引起肝淤血、肿大、窦状隙被动性扩张，肝细胞因缺氧和受到压迫而发生萎缩、变性和坏死，后期由于结缔组织弥漫性增生，导致肝硬化。

二、结局和对机体的影响

肝脏是机体重要的物质代谢器官，当肝功能不全时，可引起机体的多种物质代谢障碍，影响机体的机能活动。

(一)对物质代谢的影响

1.糖代谢改变

肝脏是合成和储存糖原、氧化葡萄糖和产生能量的场所，肝糖原在调节血糖浓度以及维持其稳定中起重要作用。

肝功能不全时，肝脏利用葡萄糖合成糖原的能力降低，而且对代谢所产生的乳酸、蛋白质及脂类等中间产物通过糖原异生的途径来合成糖原的过程也发生障碍，故糖原含量下降，引起低糖血症；同时糖原分解也减少，Atp生成不足，维生素b?的磷酸化障碍，血液中丙酮酸增高，结果导致血糖浓度降低，严重时脑组织因能量供应不足而出现低血糖性昏迷，甚至危及生命。

2.脂类代谢障碍

肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。

通过β-氧化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶A，并产生大量能量；肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的代谢等。

因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。

3.蛋白质代谢改变

肝脏是蛋白质代谢的场所，在蛋白质合成和分解代谢中，都起着重要的作用。

正常情况下，氨基酸脱氨基后形成的氨，在肝内经鸟氨酸循环形成尿素而解毒。

肝功能不全时，首先表现为氨基酸的脱氨基及尿素合成障碍，血及尿中尿素含量减少，血氨含量增多；同时肝细胞蛋白分解所产生的氨基酸，如亮氨酸、酪氨酸等也将出现在血及尿中。

此外，肝功能不全时，肝脏合成蛋白质的能力降低，故血浆中白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原的含量减少。

因此在肝硬化发生时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，白蛋白合成可减少一半以上，以致出现低白蛋白血症，这也是肝性腹水发病的机制之一。

4.酶活性改变

肝脏在代谢过程中起重要作用，与它含有许多种酶有关。

因此，肝功能不全时，常伴有血浆中某些酶活性的升高或降低，如谷草转氨酶(Got)可因肝细胞的损伤而释放至血液，血清中Got浓度升高；胆碱酯酶活性降低；血清氨甲酰鸟氨酸转氨酶(Soct)增高；山梨醇脱氢酶(Sd)增高等。

5.维生素代谢障碍

肝脏是多种维生素的贮存场所，脂溶性维生素的吸收依赖于肝脏分泌的胆汁，许多维生素在肝内参与某些辅酶的合成。

肝功能不全时，胡萝卜素转变成维生素A的能力降低，肝内维生素A也不易释放，如果此时伴有胆道阻塞，则可影响维生素A的吸收，血液中维生素A的含量降低，出现维生素A缺乏症；脂溶性维生素(d、K)吸收障碍则可引起骨质软化和凝血因子合成不足导致出血性素质；维生素b?(硫氨素)在肝内磷酸化过程的障碍使得丙酮酸氧化脱作用发生障碍，血液中丙酮酸含量增高，出现多发性神经炎等症状。

6.激素代谢障碍

许多激素的代谢与肝脏有关，肝脏是体内多种激素降解的主要场所。

肝功能不全时，肾上腺糖皮质激素降解灭活作用减弱，激素在血内浓度升高，久而久之可因垂体促肾上腺皮质激素的分泌抑制导致肾上腺皮质机能低下；抗利尿激素和醛固酮的灭活作用减弱，使其在体内含量增多，常可引起水肿和腹水；胰岛素灭活减弱导致低血糖。

7.水和电解质代谢障碍

肝功能不全时，抗利尿激素和醛固酮的灭活作用减弱，肾小管对水和钠的重吸收增加，同时由于血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，促进水肿的形成，因此，常可引起水肿和腹水。

肝功能衰竭时，患者常发生低钾血症和低钠血症。

低钾血症的发生与醛固酮的作用增强有关，肝功能受损时，醛固酮灭活减弱；同时，因严重肝脏疾患常伴有腹水，导致有效循环血量减少引起醛固酮分泌增加，醛固酮含量增加导致钾随尿排出增多而引起低钾血症。

低钾血症以及继发的代谢性碱中毒可诱发肝性脑病。

低钠血症则由水潴留引起。

在肝功能障碍时，Adh释放增加、灭活减弱，肾脏排水减少导致稀释性低钠血症。