第三十五章 危险的肾上腺

医学是实践性的科学，从既往的经验和教训中汲取营养，是医学生成长为优秀的医生的必经之路。

像宋大川这样愿意带教的医生，并不多见，所以能够学到这些经验，刘栋内心充满了感激。

见到宋大川没再说话，刘栋就把时间留给宋医生自己。

他走到手术床边，拿起病历，查看了护理记录和化验单。经过住院的这几天，病人王文的血压在一种药物的治疗下，已经被控制在了130\/80mmhg以下这个正常范围内。其他的检查指标，例如血钾也都纠正在正常范围了。

生命体征都控制了，检查指标也控制了，病人的体力状态也是能够自理的状态，总体来看是能够耐受手术的。

这次手术采取的麻醉方式是全身麻醉，麻醉完毕后，手术医生和助手们就纷纷洗手、穿衣，上台了。宋大川是手术医生，一助是宋大川所在组的主治医师，二助是刘栋。单佳佳实习医生则在台下观看。

病人采取的体位是泌尿外科常见的腰部垫高的侧卧位，这样腰部的器官可以暴露的比较充分，手术的操作空间，在二氧化碳气腹压力下，也会较大。手术入路采取的经后腹腔入路，在皮肤上打了三个孔，一个放镜子，两个放操作的器械。

进到体内后，只见宋大川熟练的进行着操作，他按照解剖层次逐层的分离，很快就见到了肾脏的脂肪囊。

沿着脂肪囊外面进行分离着，在偏上方打开很容易的就见到了肾上腺。然后就是游离肾上腺的动脉和寻找腺瘤所在的位置。

准备处理腺瘤的时候，宋大川就和麻醉医生打了声招呼，道：“我准备处理肾上腺了，操作的时候会挤压，可能血压会变化，请用药物控制好血压。”

麻醉医生应了一声，表示准备好了。

在切除腺瘤的过程中，宋大川对着助手们说道：“肾上腺分泌的是激素，原来有腺瘤导致激素分泌过多，所以要把腺瘤切掉。但原来有腺瘤时，激素分泌对了，会对垂体发出“多了”的信号，垂体会收到负反馈，然后正常的肾上腺组织的激素分泌功能就调低了。在手术切掉腺瘤后，这种调整没那么快恢复道正常，残留的肾上腺组织和另一侧正常的肾上腺组织分泌的激素，可能发挥不了正常的作用。这就是手术过程中、手术后需要适当补充点糖皮质激素的缘故。”

顺利切掉瘤子，宋大川提高声音，对着巡回护士说道：“从病房带下来的氢化可的松，可以给病人输上了，慢慢滴就可以。”

护士听到后，就去准备了。

关键步骤做完，宋大川就退到一旁，把收尾的工作让给一助，这是一助非常宝贵的成长机会。如果一助表现的好，愿意带教的手术者可能慢慢的就放手了。但是如果表现的令术者不太满意，手术者也不会提供更多的机会。

毕竟，如果发生了风险，担责任的还是主刀医生。

台上的医生们和护士仔细核对了手术器械和纱布的数量都齐全后，一助就开始止血并且检查没有新的出血点后，把准备好的引流管摆放在手术的区域，并且接好引流袋。

因为腹腔镜手术的切口都比较小，缝合的技术要求也比较低，在刘栋的积极主动争取下，也交给他独立完成了。任务进度更新为 3\/20。

手术完毕，病人送到留观室等待清醒，通知接下一台病人过来。

手术很顺利，宋大川今天的兴致也很高昂。出于提携年轻人的想法，他没有离开手术室，反而继续和他们组的主治医师以及刘栋、单佳佳聊着肾上腺手术的要点和注意事项，“......分泌皮质醇过多的肾上腺皮质腺瘤，手术时要尽量保留肾上腺；肾上腺皮质癌应该做肾上腺全切术......”

“咱们尽量保留了肾上腺组织，但是手术中和手术后，还是需要分别补充些氢化可的松，是为了防止肾上腺危象......”

刘栋点头应是，问道：“切除的肾上腺组织多少不同，那么怎么把握这个补充的度呢？怎么调整量呢？”

宋大川悠然自得地停顿了下，接着道：“这个问题问得好。激素的补充没有严格的标准，但是手术学上还是给了个普遍适用的方式，新手可以按照那个来执行。剩下的就是观察临床表现，复查皮质醇激素的水平，来动态的调整了......”

“即使补充了激素，也是需要多多留意的。有特殊情况，要想到危象的可能，及时处理，抢救生命！”

时间过的很快，第二个病人也开始了手术。

都是肾上腺的疾病，只是分泌的激素不同，所以疾病的名称也不同，相同之处在于都是肾上腺腺瘤。

操作起来非常的相像，但是肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺库欣综合征的术前准备和术中却大不一样。

嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，是由肾上腺嗜铬细胞构成的分泌儿茶酚胺的肿瘤。典型的表现是持续性或阵发性高血压，发作的时候如果检测儿茶酚胺这类激素，会发现特别的高，而不发做的时候检测可能是正常的。

那么，什么情况下可能发作呢？

以下几种情况可能引起阵发性发展，例如触摸肿瘤、体位改变、腹部压迫或按摩、麻醉诱导、情感创伤、无保护的β受体阻断。

此外，除了肾上腺以外，其他的器官也是可能有嗜铬细胞瘤的。

治疗主要是手术治疗为主。但是这个疾病的风险特别高，手术前的准备要求也特别的严苛，如果没做手术前的准备，大多数医生怀疑后是拒绝立即手术的，因为如果没做术前的扩容准备就直接手术，可能手术台上切掉瘤子后发生难治性休克而导致病人死亡。

但是如果做好了准备，发生死亡风险的可能性就大大降低了。

这个病人在怀疑嗜铬细胞瘤住院的时候，就开始按照嗜铬细胞瘤做准备了，等到检查结果回报，证实了确实是嗜铬细胞瘤就基本上准备完毕，住院周期安排的非常合理，契合国家对于医院床位周管理率、平均住院日等考核的要求。