第四十章 穿越前腺

符合其中的一条就需要慎重考虑是否要做前列腺穿刺活检来判断：第一，肛门指诊摸到前列腺质地硬，有可疑的结节；第二，血清前列腺特异性抗原显着升高，或者在可疑区间时游离前列腺特异性抗原与总的前列腺特异性抗原的比值异常；第三，超声怀疑前列腺存在怀疑的结节。

简单的说，就是肛门指检、超声或者血清前列腺特异性抗原，有一条异常，排除掉感染等因素后，就需要进一步的检查或者手术来确认诊断。

刘栋回想了下今天手术的4个病人的情况，有一个是体检查血清前列腺特异性抗原显着升高的，有一个是门诊做肛门指检发现了异常，还有2个是其他疾病做了超声，然后超声报了怀疑前列腺疾病。所以，这几个人为什么做穿刺就非常明确。

他带着病人到了手术室后，先带第一个进去，其他的人先坐在手术室门口的凳子上等待。之所以把所有要手术的都带下来，是因为这是局麻手术，不需要全麻或者硬膜外麻醉，这个过程时间不长。

在刘栋的引导下，病人来到手术间后，就躺在手术台上等待着。而刘栋则去耗材库，把手术中必需的穿刺针领取，并且带回手术间。

返回后，张医生已经到了，他正在和病人聊天，安慰并且交代些注意事项。听到手术室门口的响声后，抬头一看是刘栋，就示意他可以开始了。

因为前列腺的位置在盆腔深处，按照从身体外到达前列腺的路径不同，前列腺穿刺活检的方式分为了两种，一种是经前面-会阴部皮肤-前列腺，另一种是经肛门-直肠-前列腺。

经会阴部手术，国外用的比较多，因为这个路径经过的部位对痛觉比较敏感，如果不麻醉会比较疼，所以一般都会采用麻醉，麻醉方式类似于无痛胃镜那种的药物麻醉，比全麻简单，比局麻复杂，停药后很快醒来。前列腺的定位方式，一般会选择在磁共振下定位，然后穿刺。

另一种经直肠手术，是国内普遍采用的方式。在手术前一晚，会喝些泻药联合灌肠，目的是让肠道的大便排干净，这样手术时相对干净，手术后直肠那穿刺点恢复的时候，也不会有太多的大便经过，可以减少感染的风险。

优点是操作简单，不用影像科医生的辅助，不占用磁共振设备，而且这里的痛觉比较迟钝，不需要静脉镇静、镇痛药物，局麻足矣。但是也不是没有不舒服的感觉，不舒服之处在于是从肛门内塞进去镜子和操作器械，会有些鼓胀感，但由于操作前会向直肠内挤压一些利多卡因凝胶，来进一步减少疼痛等不舒服的感觉。这种方式在超声引导下进行，学会了超声，一个人就能操作，简单易行。

当然，不同的入路也好，手法也好，在前列腺穿刺这个事情上还是有统一的规则的。

简单的说，就是避免盲目穿刺，而是充分利用超声或者磁共振来定位，要做到既不遗漏，又尽量减少穿刺针操作的次数来减少损伤。

以前的时候，很多都是盲穿，指检确认前列腺的位置后，把穿刺针伸进去穿刺取组织。后来，随着超声或者磁共振等技术的提高，以及泌尿外科医生们不断的探索，所以现在比起以前，精准度和规范化都明显的提升了。

现在通常采用的是系统穿刺，这就相当于人为的把前列腺分为了不同的叶，然后在不同的叶内有几个分区，系统穿刺就是每个分区基本上在穿刺的标本上都能找到对应的。

张医生嘱咐病人把裤子退到膝盖处，然后侧卧位躺下，双手抱膝，把屁股撅起来。并且再次叮嘱保持好姿势不要动，万一动了有可能穿刺针跑偏。基本上绝大多数都是很顺利的。

刘栋在张医生的示意下，先戴上了一次性手套，把利多卡因凝胶挤进直肠内。

然后更换成无菌手套，按照污染伤口的标准，消毒、铺无菌洞巾。

这个时候，张医生把超声设置好，把超声的那个长探头消毒并且套上避孕套，有的地方也会用消毒后的塑料袋代替。

套好后，和病人说一声，让他有点准备。

刘栋站在旁边，把准备组织标本的小瓶子按照摆好，就继续认认真真地观看起来。

只见术者先把超声探头伸进肛门内，找到前列腺后，先整体看了看前列腺的结构以及哪些部位可疑。之后，开始按照系统穿刺法完成了穿刺。

没穿完一条，刘栋就用纸片把它取下来并且按照编号一一放在单独的装有福尔马林的标本瓶内。

穿刺标本的标号适应了前列腺的位置，之后病理结果也是按照编号出具，而这些对于疾病的分期都是非常重要的。

刘栋看着张医生驾轻就熟的操作，仔仔细细的注意着他的手法，时不时看看超声显示器内穿刺的位置的样子。一台手术下来，他对于超声引导下手术有了更多的感悟。

术后，把病人送回病房，回来后，刘栋用戴着手套的手，拿起刚用过的穿刺针，仔细研究了一遍，就趁热打铁的请教张医生前列腺穿刺的定位和注意事项。

张医生也是毫不藏私，一一答疑。当然，对于其他人也是这样，只是多数看不懂超声，说的再多也是无用。

接下来的几台，刘栋配合的更加熟练，在手术中的时候，也结合自己的理解，提出了几个疑问。

“张医生，这里是不是可疑的结节？”

“张医生，这里是不是血流信号？”

“张医生，这里是不是尿道？”

“张医生，可疑部位多的地方，要不要多穿两针？”

……

张医生是个非常耐心的医生，对于好学的下级医生也毫不隐瞒，一一回到了刘栋的疑问。

而且看他提的问题都是很有价值的，在了解到他对于超声也自学过后，更是主动的说了很多自己做前列腺穿刺活检的心得体会。

1个多小时，因为衔接的比较好，4台前列腺穿刺活检就都做完了。

手术后，都会在肛门填塞一块纱布，用于压迫止血，纱布是露出在肛门外的，方便取出时的操作。这些都在手术前谈话或者手术后嘱咐时，和病人以及家属说过。而且也多次提到，术前做了灌肠，术后的想拉大便的感觉是因为手术后的刺激，并不是真要上厕所。

刘栋回到病房，坐在办公室的凳子上，回想着今天前列腺穿刺活检的过程，以及超声的操作手法，细细品味着。

有疑问的时候，也随手翻看着手术学。

手术学讲的言简意赅，结合实操的经历，回味起来别有意思。

在这个时候，刘栋脑海中的系统提醒了起来：

检测到经验积累和系统学习，技能“熟练级腹部超声诊断”升级，“熟练级腹部和泌尿系超声诊断，入门级泌尿系统超声介入操作”。