附录 强迫概述
强迫症是精神心理疾病中痛苦程度比较高的一种。而且疗效相对较差。
一般地，焦虑障碍，抑郁障碍，首次药物系统治疗时间往往一到两年，治疗目标是完全消除症状，得以彻底治愈。
而强迫症，首次治疗时间多推荐超过三年，而且治疗要求是降低强迫症状的痛苦程度和症状发生时间，低于百分之五十。
以下引用自百度百科的内容，简单介绍该病。
一、强迫症概述
强迫症，一种常见的精神疾病，主要表现为反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为。病因主要涵盖人格特质、遗传和心理环境等。家族聚集现象显着，患者的父母、同胞、子女的患病率是普通人群的4倍。世界范围内终生患病率约为0.8%-3.0%，在中国为1.63%。发病率在女性中稍高，常见病发年龄为20岁，约有2\/3患者症状在25岁前出现。
强迫症的临床表现主要包括强迫观念和强迫行为。强迫观念是反复出现在脑海里的某些不需要的或闯入性的想法、怀疑、或冲动等，患者知道这些是无意义的，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。强迫行为指重复的行为或心理活动，可能会导致社会功能丧失。强迫症并非传染病，没有传染性。
治疗方面，强迫症的治疗方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗，其中，心理治疗和药物治疗是最主要的治疗方式。药物治疗中，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前的首选治疗药物，心理治疗中的认知行为治疗对改善强迫症症状有良好疗效。虽然治疗方法因人而异，但所有治疗都需要定期观察随访进行。
强迫症是一种慢性病，容易反复发作，病程较长。进展研究为进一步了解和治疗强迫症，研究人员仍在研究相关的神经解剖学基础、精神分析治疗甚至手术治疗是否有助于治疗强迫症。
强迫症是一种多维度、多因素疾病，人格特质、遗传因素、心理环境等因素均在其发病过程中发挥作用。
发病原因
遗传因素
强迫症与遗传的关系密切，具有明显的家族聚集现象。强迫症患者的父母、同胞、子女具有较高的患病率，是普通人群的4倍；同卵双胞胎的同时患病的几率高达65%~85%，而异卵双胞胎则为15%~45%。
神经生物学基础
强迫症患者有特定的神经解剖学基础，其眶额皮质-纹状体-丘脑环路发生病变，表现出强迫性思维。此外，强迫症的发生还与5-羟色胺（5-ht）、多巴胺（dA）和谷氨酸这三种神经递质的功能异常有关。
人格特质
研究发现，约2\/3的强迫症患者病前就有强迫性人格，通常表现为：做事要求完美无缺，按部就班，墨守成规，有条不紊；对自己要求极为严格，难以通融，固执而灵活性差；常有不安全感，为人处事唯恐发生疏忽或差错，经常检查或反思自己的行为是否正确；拘泥细节，甚至生活琐事也要程序化。
诱发因素
负性情绪与生活事件
负性情绪与生活事件常常是强迫症发病的导火索，如生活环境的变迁，人际关系不佳，责任加重，家庭不和、亲人逝世和突然的惊吓等。
压力
压力使人容易恐惧、焦虑，强迫自己做某些固定事物，比如固定思维、行为模式来缓冲压力。
强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。
每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。
典型症状
强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。
强迫思维
指反复出现在脑海里的某些不需要的或闯入性想法、怀疑、或冲动等。患者知道这些是没有现实意义的，想要试图忽略、压制或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。常见的强迫思维有以下几种表现。
强迫怀疑
对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。
强迫性穷思竭虑
明知毫无意义，却无法克制，反复思考一些无意义的事，如，为什么太阳是圆的，不是方的；为什么1加1等于2不等于3等问题。
强迫联想
脑海中听到或看到某一观念或一句话，便自然而然地想到一些令人不快的事情，如，看到下雨就想到水灾；看到钞票就想到上面布满了细菌；看到有人抽烟就想到大火等。
强迫对立观念
看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。
强迫回忆
脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。
强迫意向
有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。
强迫行为
指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。
强迫检查
为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。
强迫清洗
为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。
强迫询问
因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。
强迫计数
对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。
强迫性仪式动作
为减轻或防止强迫观念引起的焦虑而采取的动作。如，进门一定要先迈左脚；鞋子要头朝东摆放；每天必须10点上床睡觉等。
伴随症状
伴随着强迫思维或行为，患者因焦虑和不安还会出现其他表现。
回避行为
为了减轻焦虑，患者通常会回避诱发强迫思维或强迫行为的人、地点和事物，做事变得犹豫不决，行动迟缓。随着病情发展，回避行为可能变成最受关注的症状。
强迫情绪
强迫思维或行为可以引起患者较大的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧，影响到日常生活，如，工作效率降低、生活质量下降、回避某些环境和情境等，甚至强迫他人顺从自己的强迫表现而干扰他人生活。
抽动症状
儿童青少年起病的强迫症患者中，常合并存在抽动等肌肉运动异常表现，包括发声抽动、局部肌肉或肢体的抽动以及不自主重复行为，如鼓掌或抚摸某物品等。患者一般在抽动之前会出现局部躯体不适感，且抽动后可缓解。
其他
强迫洗手的患者，双手皮肤的角质层因长期反复清洗会受到损伤；强迫性抠、挖、拔毛动作的患者，可见相应部位的损伤；少数患者可能出现精细运动协调障碍，如握笔写字、系扣子等。
诊断是需要经过非常细化的流程，医生要结合患者症状、疾病史和体格检查的结果来进行判断。起病初期，患者的生活没有受到明显影响，因此很容易被忽视而没有及时就医。
当患者出现以下表现或情况时，需及时就诊：
反复而持久的出现一些观念、想法、印象或冲动等，而且自己知道这些是无意义的，但无法克制。
反复出现洗手、检查、无意义计数等动作或行为，一天要重复几十次，浪费了大量时间。
一些强迫观念或行为已经开始影响患者的工作、学习，妨碍正常生活。
出现强迫症状以外的疾病，如抑郁症、抽动症、自杀倾向等。
就诊科室
强迫症的日常就诊科室为精神专科医院及综合医院的精神科或心理科。
相关检查
关于强迫症的检查主要包括一些自我测评的问卷或量表，通过测评结果对患者的病情进行初步评估和判断。此外还需要进行一些相关的体格检查，辅助诊断。
自我测评的问卷或量表
精神科医生常用耶鲁-布朗强迫量表（Yale-brown obsessive pulsive Scale，Y-bocS）以及其儿童版来判断患者是否患有强迫症以及严重程度。主要包括强迫思维和强迫行为各5个问题，每个问题的答案从轻到重分为5个等级，分值从0~4分。医生会根据患者的总分情况判断病情的严重程度，分值越高，病情越严重。
除了Y-bocS这种医生使用的专业量表外，患者也可以使用强迫量表修订版和强迫信念问卷来自评。
强迫量表修订版
包含6个分量表，每个分量表均包含3个项目。该量表用于评价过去一个月，患者对这些强迫症状的感受，按照轻重程度分为5个等级，分值为0~4分，分值越高，代表症状越严重。
强迫信念问卷
该量表目前的版本有3个分量表，共44个项目，包括：责任感\/威胁评估、完美主义\/确定性评估、重要性\/控制思维评估。测评前，患者需要了解每道题的分值代表的严重程度，根据自己认为最适合的情况进行相应的评分。
体格检查
大脑的中枢神经系统出现病变，也有可能出现强迫症状，为鉴别诊断，患者还可能要做一些神经系统检查，血、尿常规等实验室检查。
鉴别诊断
强迫症常与抑郁症共存，抑郁症患者会出现某些强迫症状，而强迫症患者也会有抑郁症的表现。两种疾病需要仔细鉴别，以免因误诊而耽误治疗。
鉴别主要根据哪种症状是最先发病的，并占主要地位而定，如果抑郁症状和强迫症状都达到了临床诊断标准，则需要做出两种诊断。此外，二者还有以下几点不同之处。
从症状上来看
强迫症属于神经症范畴，表现为反复出现某些念头或不断重复一个动作，患者知道这些行为或想法是无意义的，但又无法控制，因此倍感痛苦。
抑郁症属于一种心理障碍，以长期明显的情绪低落为主要表现，属于情感障碍的范畴。患者常表现为情绪低下、兴趣减少、精力缺乏、悲观，进而影响身体不适，出现胸闷、心悸。食欲减退、体重减轻等情况，严重者可出现幻觉、幻想，甚至有自杀的行为。
从昼夜节律上来看
抑郁症患者的症状有昼重夜轻的变化，早晨或上午陷入心境的低潮，到下午或傍晚的时候会逐渐好转。
强迫症的表现没有这类规律。
从自杀风险上看
抑郁症患者的自杀风险更高，自杀几率明显高于强迫症。
强迫症患者一般会积极寻求治疗，即使有类似站在高处向下跳的危险冲动，也会克制自己，很少患者会积极自杀。
从病程上看
抑郁症每次发作的病程较短，一般给予抗抑郁药物治疗，患者都能获得较好的治疗效果。
强迫症一般病程较长，虽然经药物治疗和心理治疗有一定的疗效，但多数患者觉得疗效不满意。
强迫症的治疗方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗，其中，心理治疗和药物治疗是最主要的治疗方式。
在药物治疗中，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前的首选治疗药物，用于初始阶段的治疗。心理治疗中的认知行为治疗也是强迫症的一线治疗方案，对改善强迫症带来的影响有很好的疗效。
具体的治疗方法因人而异，医生会根据患者的症状及严重程度，制定个性化治疗方案，并需要定期观察随访。
一般治疗
强迫症属于一种慢性病，而且容易反复发作，所以同高血压、糖尿病等疾病一样，需要长期坚持治疗。一般来说，强迫症的治疗应包括急性期治疗、巩固期治疗和缓解期治疗三个阶段。
急性期治疗
急性期治疗一般为10~12周，首选SSRIs药物，从处方推荐的较高剂量开始服药。多数患者在治疗4~6周会有显着疗效。如经12周急性期治疗效果不佳者，可根据医嘱增加药物剂量，仍不见效者则需要调整药物方案，或选择心理治疗、物理治疗等其他治疗方法。
巩固期和维持期治疗
经急性期治疗后，若疗效显着，可进入国内巩固期及维持期治疗，一般时间为1~2年。研究表明，持续坚持治疗可减少患者的复发几率。当完成维持期治疗后，经过医生的系统评估，患者可逐渐减少药量，但要定期就诊复查，监测减药后的反应和是否复发。如症状反复，则需加回原来的药物剂量，延长维持期的治疗。
药物治疗
药物治疗是强迫症主要治疗方法之一，常用等药物包括SSRIs，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀等，此外还有三环类抗抑郁药物（tcAs），如氯米帕明等。其中，SSRIs是目前等一线治疗药物，氯米帕明存在不良反应，临床上较为少用。
抗精神病药物虽然不是治疗强迫症的常规用药，但是与SSRIs联合使用时，可以增加SSRIs的疗效。常用药物包括非典型抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等。
手术治疗
该疾病一般无需手术治疗。
中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
心理治疗
强迫症的病因复杂，单靠药物治疗往往难以取得令人满意的疗效，还需要适当形式的心理治疗加以辅助。目前强迫症的主要治疗方法有认知行为疗法、精神分析疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。其中认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法。
认知行为疗法
这种方法主要通过改变患者对自己、他人及事物的正确看法和态度，从而改善患者的强迫症状，需要医生与患者充分配合，共同协作，才能达到良好等治疗效果。该疗法主要包括：思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法，其中最有效果的是暴露和反应预防疗法。
暴露疗法
该方法使患者学会面对引起焦虑等物品或环境。
反应预防
要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑等行为，如缩短洗手时间、减少洗手频率，直至放弃洗手。
森田疗法
该疗法是由日本森田正马博士创立的，强调患者对症状“接纳客观、为所当为”，在治疗过程中，要求患者对症状采取顺其自然等态度，先面对现实，不强求改变，一方面学会接受症状，不予抵抗；另一方面带着症状逐渐适应工作和学习。目前，已有不少森田疗法治疗强迫症有效的报道，慢慢被国人熟知，开始应用于临床治疗中。
其他治疗
当药物和心理治疗均无效的情况下，可以考虑进行物理治疗，包括：改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激和迷走神经刺激等。
这些方法联合药物治疗，虽然有一定的疗效，但在中国的实际临床操作中，需严格遵守适应证及禁忌证，除非有严重抑郁和自杀倾向的难治性强迫症，其他患者应谨慎使用物理疗法。
前沿治疗
2016最新版《中国强迫症防治指南》指出，若经过3种足剂量、足疗程等SSRIs治疗，联合使用至少2种抗精神病药物，并且同时进行认知行为治疗3个月，以上治疗均无效的强迫患者，即为难治性强迫症。
对于这类患者，可采取换用高剂量SSRIs、尝试新型药物、联合用药、加强心理治疗等方法。目前新型抗精神病药是增效治疗等首选，如利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平和齐拉西酮，不推荐使用帕里哌酮和氯氮平。
若经增效治疗无效者，可尝试其他抗抑郁药、联合其他新型药物或心理治疗，或选择物理治疗(经颅磁刺激治疗tms治疗)，但具体各类物理治疗等机制及疗效尚无定论。
强迫症是一种慢性疾病，自动缓解或痊愈的可能性很小，大约只有10%的患者会有完全缓解的间歇期；约有30%左右的患者呈现波动性病程，病情时好时坏；大多数患者的病情会逐渐发展，症状日益加重，影响患者的日常工作和学习，给生活带来许多不便。
不过由于疾病本身的特点，患者从发病到就诊的时间间隔往往超过10年，从而导致病程迁延，增加治疗难度。目前，临床上尚无根治的办法，但大多数坚持治疗的患者，可以改善强迫症状带来的不适，从而正常生活。所以，早发现早治疗，是改善强迫症预后的关键。
并发症
强迫症与抽动症在遗传学上存在着密切的联系。有21%的青少年强迫症患者同时存在抽动症状，而强迫症状常常是抽动症的表现之一。
强迫症的发病与社会心理、个性、遗传及神经内分泌等因素有关，其中前两项是可以干预，防患于未然的。作为家长，应当为孩子构建一个稳定、安全、和谐的生活环境，不应过分苛求，生活处事可以更具弹性，注重相互间的沟通，促进其构建健全的人格。强迫症自我筛查：
你是否有愚蠢的、肮脏的或可怕的不必要的念头、想法或冲动？
你是否有过度怕脏、怕细菌或怕化学物质？
你是否总是担忧忘记某些重要的事情，如房门没有锁、阀门没有关而出事?
你是否担忧自己会做出或说出自己并不想做的攻击性行为或攻击性言语？
你是否总是担忧自己会丢失重要的东西？
你是否有什么事必须重复做，或者有什么想法必须反复想从而获得轻松？
你是否会过度洗澡或过度洗东西？
你是否做一件事必须重复检查多次才放心？
你是否为了担忧攻击性语言或行为伤害别人而回避某些场合或个人？
你是否保留了许多你认为不能扔掉的没有用的东西？
如果上述症状中有一条或一条以上症状持续存在，并困扰了患者的生活，使患者感到痛苦，别孤军奋战，请患者咨询专业的医生，让医生帮助患者一同战胜强迫症。
现在，强迫症在青少年当中的发生率有显着升高，这其中的原因，我认为和学校教育方式和学习理念有关系。
同时，强迫是糟糕的吗？不，强迫是极其美妙的人类精神境界。我们需要客观理性和积极看待强迫对于人类与人类社会进步与发展中无与伦比的特殊意义。
关于后面两段的详细理解，将在明天和大家见面。